| Naam/voornaam:......................................................................... Naam op de bel:.......................................................Verdiep:....... Straat:..................................................Nr:.........Nr appt.:....... Gemeente:................................................Postnr.:........ Fax Nr: .........../...................... |
NOODFAX
|
 Ziekenwagen  |
 Brandweer |
 Politie |
................................................................ ................................................................ .................................................................. |
 Zieke/Gekwetste |
 Brand |
 Ongeval |
................................................................ ................................................................ .................................................................. |
 In Huis |
 Op Straat |
Adres van het gebeuren: |
 |
 |
............................................................. ............................................................. Aantal gekwetsten/ zieken: .................. |
Slachtoffer ademt
niet meer Ja(aantal: .....) /Nee |
Slachtoffer is
bewusteloos Ja(aantal:.....) /Nee |
Slachtoffer kan niet
meer stappen Ja(aantal: .....) /Nee |
Slachtoffer verliest
bloed |
WENST U NOG IETS TE
MELDEN?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Kruis de passende vakjes aan en vul indien mogelijk de stippellijnen
in.
Een realisatie van Het Reddend Gebaar i.s.m. de bevoegde overheid. www.dit.is/hetreddendgebaar